Wszystkie dokumenty są dostępne w siedzibie Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Lipnicy Murowanej.

Do każdego wniosku prosimy załączyć klauzulę informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych  (RODO) →

ZASIŁEK RODZINNY:

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego →
Wzór wypełnionego wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego →
Załączniki do wniosku:
1. Oświadczenie członka rodziny o dochodach innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych →
2. Oświadczenie członka rodziny o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych →
3. Oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne – oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS →
4. Oświadczenie wnioskodawcy o uczęszczaniu dziecka do szkoły / szkoły wyższej →
5. Oświadczenie o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego →
6. Zaświadczenie/oświadczenie o uczęszczaniu osoby uprawnionej do szkoły lub szkoły wyższej →
7. Oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły poza miejscem zamieszkania →
8. Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania →
9. Oświadczenie o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym →
10. Oświadczenie złożone na wniosek strony →

ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE:

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego →
Załączniki do wniosku:
1. Oświadczenie o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym →

SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY:

Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego →
Załączniki do wniosku:
1. Oświadczenie członka rodziny o dochodach innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych →
2. Oświadczenie członka rodziny o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych →
3. Oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne – oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS →
4. Oświadczenie złożone na wniosek strony →

ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY:

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego →

ŚWIADCZENIE RODZICIELSKIE:

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego →

JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA (“BECIKOWE”)

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka →
Załączniki do wniosku:
1. Zaświadczenie lekarskie/wystawione przez położną →
2. Oświadczenie członka rodziny o dochodach innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych →
3. Oświadczenie członka rodziny o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych →
4. Oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne – oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS →
5. Oświadczenie złożone na wniosek strony →

FUNDUSZ ALIMENTACYJNY:

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego →
Załączniki do wniosku:
1. Oświadczenie członka rodziny o dochodach innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych →
3. Oświadczenie członka rodziny o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych →
4. Oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne – oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS →
5. Oświadczenie wnioskodawcy o uczęszczaniu dziecka do szkoły / szkoły wyższej →
6. Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów →
7. Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wiek, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny  →
8. Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów →
9. Oświadczenie złożone na wniosek strony →

ŚWIADCZENIE WYCHOWAWCZE (“500+”):

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego →

ŚWIADCZENIE “DOBRY START” (“300+”)

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia “Dobry start”→
Wzór wypełnionego wniosku o ustalenie prawa do świadczenia “Dobry start”→

KARTA DUŻEJ RODZINY:

Wniosek o przyznanie Karty Dużej Rodziny lub wydanie duplikatu Karty Dużej Rodziny →
Załączniki do wniosku:
1. Oświadczenie dotyczące władzy rodzicielskiej →
2. Oświadczenie o planowanym terminie ukończenia nauki w szkole lub szkole wyższej →
3. Informacja o osobach, które będą mogły wyświetlać kartę elektroniczną na swoich urządzeniach mobilnych →
4. Oświadczenie o pozostawieniu w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub dotychczasowym rodzinnym domu dziecka →
5. Wkładka do wniosku dla rodzin z sześciorgiem i więcej członków →
6. Klauzula informacyjna RODO →

Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu:
Wniosek →
Zaświadczenie lekarskie →

Wniosek o wydanie zaświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu przypadającego na jednego członka gospodarstwa domowego w ramach programu “Czyste powietrze”
Wniosek →
Klauzula informacyjna RODO →

Dokumenty dla osób starających się o przyjęcie do Oddziału Opiekuńczo-Leczniczego w Bochni
1. Wniosek o objęcie opieką przez ZOL→
2. Wniosek o wydanie skierowania do ZOL/ZPO →
3. Skierowanie do ZOL/ZPO →
4. Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie →
5. Karta oceny świadczeniobiorcy kierowanego do ZOL / przebywającego w ZOL →
6.  Oświadczenie o wyrażeniu zgody na pobyt →
7. Oświadczenie o opłatach →
8. Oświadczenie o zmianach sytuacji → 

Dokumenty dla osób starających się o przyjęcie do środowiskowego domu samopomocy
1. Zaświadczenie lekarza rodzinnego →
2. Zaświadczenie lekarza psychiatry →
3. Zaświadczenie lekarza neurologa →

Zaświadczenie lekarza psychiatry/neurologa dla osoby ubiegającej się o specjalistyczne usługi opiekuńcze dla osób z zaburzeniami psychicznymi

Zaświadczenie lekarskie o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie

Dokumentacja do wydania orzeczenia o niepełnosprawności / stopniu niepełnosprawności przez Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Bochni

Wykaz dokumentów, które należy załączyć do wniosku dla osób powyżej 16 roku życia → 
Wykaz dokumentów, które należy załączyć do wniosku dla osób do 16 roku życia → 

Dla osób powyżej 16 roku życia
1. Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności → 
2. Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia → 
3. Klauzula RODO → 

Dla osób do 16 roku życia
1. Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności → 
2. Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka → 
3. Klauzula RODO → 

 

ŚWIADCZENIE UZUPEŁNIAJĄCE DLA OSÓB NIEZDOLNYCH DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI:

1. Wniosek (ZUS) → 
2. Zaświadczenie lekarskie (ZUS) → 

1. Wniosek (KRUS) → 
2. Zaświadczenie lekarskie (KRUS) →